FAX　オーダーシート

Contrex　FAX オーダーシート
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送信先FAX　0120-81-0674
まで送信してください。

【お届け先】

※ お届け先は日本国内とさせて頂きます。
　　商品のお届け先がご勤務先の場合、お名前の欄にご勤務先名もご記入下さい。

ふりがな	様
お名前	様
郵便番号
都道府県
市区町村番地
建物名
お届け先電話番号
※請求書送付先 (商品のお届け先と請求書のお届け先が異なる場合のみご記入下さい。)	ご住所
	お名前
	お電話番号
注文件数（初回２ケース、２回目以降５ケースまでとなります。）	コントレックス 1.5L×12本（１ケース）　　　　　　　　　　　　ケース
	コントレックス 500ml×24本（１ケース）　　　　　　　　　　　ケース
	ペリエ瓶750ml×12本（１ケース）　　　　　　　　　　　　ストレート　　　ケース　レモン　　　ケース　ライム　　　ケース
	ペリエ瓶330ml×24本（１ケース）　　　　　　　　　　　　ストレート　　　ケース　レモン　　　ケース　ライム　　　ケース
	ペリエ缶330ml×24缶（１ケース）　　　　　　　　　　　　ストレート　　　ケース　レモン　　　ケース　ライム　　　ケース
お支払い方法	お振込み　クレジットカード払い　　　　　　　　　　　　 VISA 　　マスター　　 NICOS 　　　カード番号 --- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有効期限　　　月　　　　年
性別	女性　　男性
生年月日	西暦　　　　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　　　日
今までにコントレックスをお買い上げになったことがありますか？	ある（どこで購入されましたか：　　　　　　　　　　　　　）　ない

※お申込み後、７日前後でお届けいたします。

■お支払い方法について。
1）お振込：専用振込用紙で、商品到着後1週間以内に、郵便局又はコンビニにてお振込みください。
　　(振込手数料はお客様のご負担となります)
2）クレジットカード払い：VISA/マスター/NICOSカードがご利用いただけます。(1回払いのみ)
　 ※インターネットでご注文の場合は送料無料対象外となります。
　　　 (ハガキ、電話またはFAXをご利用ください。)

送信先FAX　 0120-81-0674